Låsmekanismen som låser slangen fra slakteriet mot koblingen om bord (se figur 1), er hydraulisk og styres fra dekk med en hendel som kan kjøres begge veier. Da man skulle stramme til låsen for å stoppe lekkasjen, ble hendelen kjørt feil vei slik at låsen ble åpnet og koblingen løsnet i stedet for å stramme seg som var intensjonen.

Slangen hoppet av koblingen og det kom ut vann og fisk på dekk før man fikk gitt beskjed til bro om å stoppe pumpingen.

Sikringsnett for å hindre fisk i å nå ut i sjøen var montert foran spygatt på hoveddekk, men noen fisk gikk over bord gjennom en glippe i sikringsnettet i et hjørne på dekket (se figur 2).

Sannsynlig årsak

Det var mangelfull merking av hendelen for operasjon av den  hydrauliske låsmekanismen for hvilke vei som strammet og for hvilken vei som åpnet låsen på koblingen. Låsen ble dermed utilsiktet åpnet i stedet for å låse den. Slangen hoppet av koblingen slik at fisk havnet på dekk. Noen fisk havnet i sjøen på grunn av en glippe i sikringsnettet (se figur 2).

Hva ble gjort

Gjenfangst ble iverksatt ved at gjenfangstgarn ble satt ut og sperret av hele havneområdet.

Det er blitt utført en ny risikovurdering og prosedyregjennomgang for operasjoner for å sikre at tiltak mot rømming er beskrevet.

Det er også beskrevet tiltak for å sikre koblinger mellom land og fartøy. Det innføres kontrolltiltak i form av en fysisk gjennomgang av sikkerhetsnett og anordninger. Kontroll av at sikkerhetsnett overlapper med god margin for å unngå rømming.

Sikkerhetsnett for koblinger skal også kontrolleres.

Det er også blitt laget et lås til losseslange for ekstra sikring.

Det ble sendt ut erfaringsmelding til alle brønnbåter i konsernet og beskjed om å kontrollere prosedyrer og sikkerhetstiltak med tanke på rømming.

Læring

Innretninger og utstyr som nyttes skal være forsvarlig utformet, ha forsvarlige egenskaper og brukes med nødvendig aktsomhet. I denne hendelsen var det ikke merket godt nok på hendelen for hvilke  vei som strammet og hvilke vei som åpnet låsen. Det var heller ikke utført kontroll av sikkerhetsnett for å sikre at fisk ikke havner på sjøen om det skulle komme fisk på dekk.

Følgende lov og forskriftskrav kan være aktuell ved denne type hendelse

Akvakulturloven § 12 (lovdata.no)

IK-Akvakultur § 4 jf.§ 5 tredje ledd bokstav c),f) (lovdata.no)